A sziflisz vagy vérbaj egy rég eltűntnek gondolt nemi betegség – a legtöbb beteg megrökönyödik, hogy van még szifilisz a 21. században?! Pedig van, a felismerése és a kezelése pedig viszonylag egyszerű, és maradéktalanul meg lehet gyógyítani. A gond pont az, hogy még orvosok is ritkán gondolnak a rendkívül változatos tünetek alapján arra, hogy valakinek szifilisze lehet…

Mi a szifilisz?

Egy Treponema pallidum nevű baktérium okozta nemi úton terjedő fertőzés. Magyarországon vérbajnak vagy luesnek is szokták hívni. A kórokozó, a többi STI-kórokozóhoz hasonlóan, nagyon érzékeny a külvilág behatásaira, az emberi szervezetből kikerülve percek alatt elpusztul, így kizárólag nemi úton, szoros nyálkahártya-kontaktussal tud terjedni, illetve ki kell hangsúlyozni, hogy terhesség esetén át tud jutni a méhlepényen, és a magzatot is meg tudja fertőzni.

Európában a középkorban jelent meg – egyes vélekedések szerint Kolumbusz Kristóf és legénysége hurcolhatta be Amerikából, és a 20. századig rendkívül gyakori és megfelelő kezelés híján halálos volt. A penicillin felfedezésével és piacra kerülésével az 1940-es években a szifiliszt sikerült „megszelídíteni”, a feljegyzések alapján a ma tapasztalható lefolyása sokkal enyhébb a korábbinál, és az is extrém ritka, hogy halált okozzon.

A fertőzésnek különböző stádiumai vannak, attól függően, hogy a baktérium hol és milyen tüneteket okoz. És ellentétben a gonorrhoeával vagy a HPV-vel, a szifilisz az egész szervezetet érinti, a kórokozó a vér útján (ezért is vérbaj a neve) bárhol megjelenhet, nem csak a nemi szervek területén!

A stádium meghatározása a tünetek és a szűrési leletek alapján rendkívül fontos, mert az antibiotikus kezelés is ennek megfelelően történik.

Milyen tünetei vannak?

Minden orvostanhallgatónak megtanítják az egyetemen, hogy a szifilisz az orvostudomány „majma”: bármilyen betegséget, illetve azok tünetét, le tud utánozni. Ezért is okoz olyan gyakran gondot, mert egyes esetekben egyáltalán nem gondolnak rá, hogy a tünetek hátterében szifilisz állhat.

Képeket a különböző tünetekről a téma érzékenysége miatt nem fogok beszúrni, de akit érdekel, ezen a linken talál bőségesen.

A szifilisz első, legkorábbi stádiumában egy fájdalmatlan seb alakul ki, ott, ahol a baktérium bejutott a szervezetbe, általában a megfertőződés után kb. 3 héttel. Ez a seb lehet bárhol, ahol szexuális kontaktus jött létre: pénisz, herezacskó, ajkak, hüvelybemenet, nagy-/kisajkak, végbélnyílás, de láttunk már szifiliszes fekélyt kézujjon is. Fontos, hogy ez a fekély általában nem fáj, és néhány hét alatt magától visszafejlődik – így hamis biztonságérzetet ad, ha valaki a szifiliszes sebet például sebkenőccsel kenegeti. A seb melletti nyirokcsomók általában meg is duzzadnak.

A második stádium általában a megfertőződés után 9 héttel jelentkezik. Ilyenkor a baktérium már az egész szervezetben jelen van, és leggyakrabban bőrkiütést okoz. Jellemző, hogy a tenyereken és/vagy a talpakon majdnem mindig van valamilyen kiütés. De ebben a stádiumban okozhat hőemelkedést, kiütést a szájnyálkahártyán vagy rekedtséget is.

A második stádium tünetei is maguktól elmúlnak, általában hosszú hetek után (vagy amíg a hozzá nem értő orvos szteroiddal kezelgeti a kiütéseket…), és következik egy évekig tartó látens, alvó periódus. Ilyenkor már nincsenek tünetek, és a fertőzés csak vérből mutatható ki.

Ha a szifiliszt még ezek után sem ismerték fel, eljut – kb. 10-20 évvel a megfertőződés után – a harmadik stádiumba, ami a modern világban már extrém ritka. Ilyenkor kezd a szifilisz veszélyessé válni: elváltozásokat okoz a szívben, az erekben, az agyban, gyakorlatilag bármilyen belső szervben.

Létezik a szifilisznek egy idegrendszeri formája is, a neuroszifilisz. A baktérium gyakorlatilag bármelyik fenti betegség-stádiumban be tud hatolni a központi idegrendszerbe, az agyba, és ott tüneteket okozva, vagy akár tünetmentesen, jelen lenni. Ezt a diagnosztika során fontos vizsgálni, vagy legalább számolni vele, mert a neuroszifilisz kezelése teljesen más, mint a „sima” szifiliszé – teljesen gyógyítható, de nem a megszokott szifilisz-kezelési módokkal.

Hogyan diagnosztizálják?

A szifilisz baktériumát nem lehet tenyészteni – ebben különbözik a legtöbb fertőzéstől, és ez teszi komplikálttá a diagnózis felállítását is. Talán ez az a betegség, ahol mindennapi orvosi munkám során a legtöbb diagnosztikai félresiklással vagy hibával találkozom.

A szifilisz diagnosztikájának (és szűrésének) az alapköve a vérvizsgálat. Ennek során ellenanyagokat keresünk a vérben, amit az immunrendszer termelt a baktérium ellen (nem a baktériumot mutatjuk ki a vérben!). Ezt hívjuk szifilisz szerológiának.

Az alábbi grafikon szépen szemlélteti, hogy hány fajta szifilisz szerológiai vizsgálat van, ezek hogyan változnak, és segítenek a fertőzés stádiumának és aktivitásának a meghatározásában. Fontos, hogy ezeknek az ellenanyagoknak a szintje a vérben változik, több évnyi, kezelés nélküli szifilisz esetén egy-egy teszt negatívvá is válhat, de kezelés után is maradhat egy életen át pozitív.

Azt ki kell jelenteni, hogy mindig a szifilisz szűrést kérő orvos dönti el, hogy adott helyzetben melyik vizsgálatot kéri! Mivel tenyésztés híján a szifiliszt indirekt módon, a vérben lévő antitestek kimutatásával igazoljuk, ezért nagyon nem mindegy, hogy milyen vizsgálattal milyen eredmény születik, és azt hogyan értelmezik.

Szifilisz esetében szűrésre általában mindig egyfajta tesztet kérünk, és ha ez pozitív, akkor kérünk még két vagy három megerősítő vizsgálatot. Ezeknek az eredménye összegezve, és ha jelen vannak, a tünetek ismeretében mondja meg, hogy van-e szifilisz, és ha igen, az milyen stádiumú. Ez az összegző, „mindent egyben látó”, szifiliszt diagnosztizáló munka véleményem szerint a nemi gyógyászat legszebb, de legnehezebb része.

Van néhány módszer (PCR, sötétlátóteres mikroszkóp), ami nem vérvétel, és ki lehet velük mutatni a baktériumot direkte, de ehhez az kell, hogy jelen legyen egy szifiliszes tünet – fekély, kiütés, bármi. Tünetmentesen a vérvizsgálat az egyedüli, ami diagnózist ad.

Neuroszifilisz esetén ugyanezeket a fenti vizsgálatokat gerincvízből (liquorból) végzik el, ehhez azonban gerincvíz-csapolást kell végezni ideggyógyászati osztályon. Ezt akkor végzik el, ha a nemi gyógyász külön kéri, vagy idegrendszeri tünetek alapján felmerül a neuroszifilisz lehetősége.

Így kell értelmezni a szifilisz-szűrés eredményét

Személy szerint fontosnak tartom, hogy ne csak az orvos, de a beteg is értse a saját laborleleteit. Mivel a szifilisz vérvételi leletek értelmezése még orvosoknak is gondot szokott okozni, egy külön bekezdést szánok arra, hogy elmagyarázzam, melyik szifilisz eredmény mit jelent. Így talán mérsékelhető a félelem vagy a pánikszerű internetes keresés, ha valakinek nem várt módon pozitív lesz az eredménye.

RPR – talán a leggyakrabban használt szifilisz-szűrővizsgálat. A labor egy számértékben fejezi ki az RPR eredményét, a leleten ezeket a számokat láthatja, amik általában törtszámok – ezt hívjuk RPR titernek. Ennek az értelme, hogy minél kisebb matematikailag az RPR értéke, azaz nagyobb a nevezője, annál több ellenanyag van a vérben, tehát annál aktívabb a fertőzés.

Kezelés vagy súlyosság tekintetében mindegy, hogy mennyire magas ez a szám: ha nem nulla, akkor valószínűleg szifilisz áll fenn. Azért valószínűleg, mert van néhány állapot, ami pozitívvá teheti az RPR értékét anélkül, hogy szifilisz állna fenn. Ezt hívjuk álpozitív eredménynek, és más tesztekkel is meg kell ismételni a vizsgálatot.

Önmagában az RPR lelet nem elég a szifilisz igazolásához, mivel csak a megfertőződés után 6 héttel kezd el pozitívvá válni, és több éve fennálló szifilisz esetén magától negatívvá válhat. Az alábbi grafikon szemlélteti ezt a változást.

Ha valakinek volt szifilisze, akkor a kezelés után 2 éven keresztül rendszeresen ellenőrizni kell az RPR értékét, hogy lássuk, a kezelés hatásos volt (csökken az érték), és időközben nem történt újrafertőződés (újra emelkedni kezd). Mivel az RPR reakció eredményét a laborban ember olvassa le, fontos, hogy lehetőleg mindig ugyanaz a labor végezze az RPR vizsgálatot, hogy kizárjuk a szubjektív leolvasás miatti téves eredményeket.

Általános javaslat, hogy bárki számára, akinek már volt szifilisze, érdemes a fenti 2 év letelte után is rendszeresen, mondjuk évente egyszer, egy RPR szűrést végezni.

VDRL – az RPR-hez nagyon hasonló módszer, de vérből kevésbé végzik, viszont gerincvízből ezt kötelező.

TPPA vagy TPHA – itt nincs számérték, az eredmény vagy pozitív, vagy negatív. Szűrésre szoktuk használni, mert sokkal egyértelműbb az értelmezése: ha pozitív, biztos a szifilisz (az RPR-től eltérően nincs más, ami pozitívvá tudja tenni), ha negatív, akkor kizárható.

Két buktatója ennek a tesztnek is van: a megfertőződés után csak kb. 4 héttel válik pozitívvá, és ha pozitív lett, akkor egy életen át az is marad – akkor is, ha megtörtént a kezelés, és hatásos volt! Tehát a TPPA/TPHA szűrésre, vagy megerősítő vizsgálatként tökéletes, de ha egyszer már pozitív lett, akkor nincs értelme ellenőrizgetni. Viszont érdemes jelezni, ha valaki szűrésre megy, és volt már szifilisze, mert akkor a fentiek miatt nem ezt, hanem az RPR-t fogják elvégezni!

Treponema pallidum ELISA / CIA / CLIA / Western blot (IgG, IgM) – megerősítő vizsgálatok, szűrésre nem igazán használják, ha csak az orvos kimondottan nem kéri, és a TPPA-hoz hasonlóan egy életen át pozitívak maradnak.

Összefoglalóan, így történik a szifilisz szűrés és diagnosztika – a színfalakon innen és túl:

• vérvétel, amiből labortól függően végeznek egy RPR vagy TPPA vagy TPHA tesztet
  • ha RPR, és pozitív ⇨ a számszerű eredménye alapján megvan a stádium, de végeznek megerősítő vizsgálatot TPPA/TPHA teszttel
  • ha RPR, és negatív ⇨ nincs szifilisz, vagy korai volt a vérvétel (6 hét kell a pozitív eredményhez), vagy nagyon régóta fennálló szifilisz (2 év után spontán negatívvá válhat) – gyanú esetén megerősítés TPPA/TPHA teszttel
  • ha TPPA vagy TPHA, és pozitív ⇨ igazolt szifilisz, de a stádium-meghatározáshoz elvégzik az RPR-t
  • ha TPPA vagy TPHA, és negatív ⇨ nincs szifilisz, vagy korai volt a vérvétel (4 hét kell, hogy pozitívvá váljon!)
• igazolt szifilisz esetén hivatalosan két évig rendszeresen RPR ellenőrzés, utána javasolt évente egyszer elvégeztetni

100%-os kezelés

A szifilisz kezelésére ma már létezik antibiotikum, ez pedig a penicillin. Ez teljes mértékben hatásos, nem ismerünk penicillinnek ellenálló szifilisz baktérium-törzset, és csak akkor nem ezt használjuk, ha a páciensnek igazoltan penicillin-allergiája van.

Nem mindegy viszont, hogy a penicillint milyen formában adjuk: a kezelés akkor hatásos, ha egy izomba adott injekció formájában történik a kezelés. Ez a hatóanyag a benzatinpenicillin, és Magyarországon patikai forgalomban nem elérhető, nem is gyártják itthon, importálni kell, és nemi gyógyászati rendelőkben van készleten – ahogy az én rendelőmben is.

Hogy hány injekció kell (hetente egyszer), azt a szifilisz stádiuma dönti el – ezért fontos az RPR reakció értéke, és hogy milyen tünetei vannak a betegnek.

Neuroszifilisz esetén sajnos ez a hatóanyag nem jut át az agyba kellő koncentrációban, ezért ilyenkor a penicillint vénásan adjuk, naponta hat alkalommal, két hétig – ehhez a beteget fekvőbeteg osztályra kell helyezni.

Várandósok esetében az első és második trimeszterben adott penicillin meggyógyítja a magzatot (születés után kell a biztonság kedvéért vérvétel tőle), a harmadik trimeszterben történő kezelésnél már az újszülöttet is kezelni kell a megszületése után.

Fontos, hogy kezelést követően 2 éven keresztül rendszeresen (3 havonta) kontrollra kell visszajárni, ilyenkor minden alkalommal szűrővizsgálatokat lehet végeztetni, illetve a szifilisz-vérvételeket is megismételjük.

Forrás: 2020 European guideline on the management of syphilis